Clinica de Chirurgie Vasculara Timisoara -Screening tromboza venoasa profunda

1. Ati suferit vreo interventie chirurgicala in ultima luna prin care vi s-a pus proteza de sold sau de genunchi?

Da
Nu

2. Ati suferit fractura de sold, plevis sau de picior in ultima luna?

Da
Nu

3. Ati suferit vreun traumatism serios (accident rutier, accident prin cadere) care a implicat multiple fracturi osoase in ultima luna?

Da
Nu

4. Aveti una din bolile de mai jos?

Diabet zaharat tip I / II
HTA
Infarct miocardic acut
Insuficienta cardiaca sau respiratorie
Sindrom nefrotic
Nu

5. Luati anticoagulante / antiagregant?

6. Va dor picioarele?

Nu
Ocazional
Zilnic
Imi limiteaza activitatea

7. Ati observat modificari de culoare, aspect la nivelul picioarelor?

Da
Nu

8. Folositi ciorapi elastici cu grad de compresie?

Nu
Ocazional
Aproape in fiecare zi
Tot timpul

9. Ati avut vreodata TVP (Tromboza venoasa profunda) sau EP (Embolie pulmonara)?

Da
Nu

10. Aveti in familie persoane care au avut TVP (Tromboza venoasa profunda) sau EP (Embolie pulmonara)?

Da
Nu

11. Vi se umfla picioarele in fiecare zi?

Da
Nu

12. Aveti varice?

Da
Nu

13. A fost nevoie ca datorita unei boli sa stati imobilizat la pat in ultima luna?

Da
Nu

14. Aveti boala inflamatorie intestinala (ex. Boala Crohn sau colita ulcerativa)?

Da
Nu

15. Ati avut/aveti infectie serioasa in ultima luna (de exemplu pneumonie)?

Da
Nu

16. In ultima luna ati suferit vreo interventie chirurgicala majora programata care a durat mai mult de 45 de minute? (se includ interventiile laparoscopice sau artroscopice)

Da
Nu

17. In ultima luna ati suferit vreo interventie chirurgicala minora programata care a durat mai putin de 45 de minute?

Da
Nu

18. In ultima luna ati suferit vreo interventie chirurgicala de urgenta care a durat mai mult de 45 de minute?

Da
Nu

19. Ati avut sau aveti cancer?

Da
Nu

20. Ati luat / luati anticonceptionale, sau ati facut / faceti vreun tratament hormonal cu estrogen?

Da
Nu

21. Sunteti insarcinata sau ati nascut in urma cu o luna?

Da
Nu

22. In ultimele 4 saptamani ati simtit durere la nivelul picioarelor? Care a fost internsitatea durerii?

Niciuna
Durere usoara
Durere moderata
Durere puternica
Durere intensa

23. In ultimele 4 saptamani ati simtit ca trebuie sa va limitati activitatea zilnica datorita durerii de la nivelul piciorului?

deloc
putin
moderat
foarte mult
extrem de mult

24. In ultimele 4 saptamani somnul a fost pertubat datorita durerii de la nivelul piciorului?

Niciodata
Rar
Destul de des
Foarte des
In fiecare seara

25. In ultimele saptamani care dintre activitatile de mai jos v-au creat disconfort / durere la nivelul picioarelor?

Statul in picioare
Urcatul scarilor
Calatoriile cu avionul sau masina
Treburile gospodaresti
Alte activitati precum cumparaturile, iesitul in oras, dansul
Activitati sportive usoare
Niciuna

26. Aveti trombofilie?

Da
Nu
Nu stiu

27. Sunteti fumator/oare?

Da
Nu

28. Suferiti de obezitate?

Da

28. Ati suferit vreun avort spontan recent?

Da
Nu

29. Ati avut/aveti CVC - cateter venos central/ sistem tip port pentru administrare de tratament?

Da
Nu

Numele dvs:
Email-ul dvs:
Numele prietenului:
Email-ul prietenului:
Mesaj (Optional)
Cod verificare:	Tastati in casuta de mai sus codul din imagine